邵阳市人民政府办公室关于印发邵阳市城镇基本医疗和生育保险市级统筹工作实施方案的通知

市政办发〔2013〕1号

各县、市、区人民政府，市直各有关单位：
《邵阳市城镇基本医疗和生育保险市级统筹工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

2013年1月23日

邵阳市城镇基本医疗和生育保险市级统筹工作实施方案

　　根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共湖南省委、湖南省人民政府关于印发〈医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）〉的通知》（湘发〔2009〕24号）和《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（湘政发〔2011〕49号）等精神，结合我市实际，制定本实施方案。
　　一、基本原则
　　按照“市级统筹、分级核算、分步实施、超支当地负责”的原则，在全市逐步实现统一主要政策、统一基金管理、统一业务流程和统一信息系统的城镇基本医疗和生育保险市级统筹体系。
　　二、统筹内容
　　（一）统一主要政策
　　1．统一参保范围。职工应当参加职工基本医疗保险和生育保险。用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费；用人单位缴纳生育保险费，职工个人不缴费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。未参加职工基本医疗保险的非从业居民属于城镇居民基本医保参保对象。
　　2．统一缴费标准。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一全市职工基本医疗保险缴费标准；按照“家庭缴纳为主，财政适当补助”的原则，统一全市城镇居民基本医疗保险缴费标准；按照“以支定收、收支平衡”的原则，统一全市生育保险缴费标准和大病互助缴费标准。
　　（1）统一用人单位和职工个人缴费率。职工基本医疗保险单位缴费率为单位工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。无雇工的个体工商户，非全日制从业人员，灵活就业人员按邵阳市发布的上年度平均工资标准8%的费率缴纳基本医疗保险费。生育保险缴费费率，统一为单位工资总额的0.7%。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准，统一为成年人每年每人100元，1至2级残疾人、低保对象、未成年人，无法定赡养人和抚养人的城镇居民每年每人60元，其中对于低保对象中的“三无”人员（无劳动能力、无生活来源和无法定赡养、扶养、抚养人的居民）、1至2级残疾人，根据自愿原则，其个人缴费由民政部门从医疗救助基金中全额资助；其他低保对象，根据自愿原则，其个人缴费由民政部门从医疗救助基金中按每年每人30元资助，具体缴费办法按邵民办字〔2009〕10号文件执行。
　　（2）统一职工基本医疗保险和生育保险缴费基数。职工基本医疗保险单位缴费基数和生育保险缴费基数为单位工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。个人缴费基数低于邵阳市发布的上年度平均工资标准的，以邵阳市发布的上年度平均工资标准为缴费基数。个人缴费基数高于邵阳市发布的上年度平均工资标准300%的，以邵阳市发布的上年度平均工资标准300%为缴费基数。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员、灵活就业人员以邵阳市发布的上年度平均工资标准为缴费基数。原按市政发〔2002〕23号文件参保的单位的缴费基数依照该文件规定执行。
　　（3）统一职工大病医疗互助缴费标准。大病互助缴费标准为每人每年120元，按年度一次性缴清。
　　（4）统一职工基本医疗保险最低缴费年限。职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，其参加基本医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中实际连续缴费年限须满10年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。2003年1月1日以前，国家有关政策规定承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，视同缴纳职工基本医疗保险费的年限。不足规定年限的，由用人单位和个人按规定一次性补缴至规定年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇。灵活就业人员办理退休时，其基本医疗保险费中符合有关政策规定的视同缴费年限和实际缴费年限相加必须男满30年、女满25年，其中实际连续缴费年限须满10年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，不足规定年限的，由参保人员按规定一次性补缴至规定年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇。
　　市人力资源和社会保障部门和市财政部门根据医疗保险基金运行情况可适时调整缴费率、缴费标准、最低缴费年限和实际缴费年限。
　　3．统一待遇水平
　　（1）统一全市职工基本医疗保险个人帐户划入比例和城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度。职工基本医疗保险在职职工以本人缴费基数作为其个人帐户的划入基数；退休人员由养老保险经办机构发放养老金的，以其养老金作为个人帐户划入基数；由组织、人社部门核准退休费的，以其退休费作为个人帐户划入基数。划入比例按湘政发〔1999〕15号文件执行。依政策规定不建立个人帐户的不予划入。城镇居民基本医疗保险门诊统筹按照邵人社发〔2011〕208号文件执行。
　　（2）统一基本医疗保险住院统筹基金起付标准。职工基本医疗保险起付标准按邵阳市发布的上年度平均工资标准10%左右确定，具体以市人力资源和社会保障局、财政局每年公布的数据为准；城镇居民基本医疗保险起付标准按邵市劳社字〔2009〕68号文件规定执行。
　　（3）统一基本医疗保险住院个人自付比例。一个年度内参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以上至最高支付限额以下，参保人员的个人自付比例职工基本医疗保险按邵市劳社字〔2009〕67号文件执行；城镇居民基本医疗保险按邵市劳社字〔2009〕68号文件执行。并统一执行国家和省规定的医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准。
　　（4）统一基本医疗保险最高支付限额和职工基本医疗保险大病互助支付限额。职工基本医疗保险最高支付限额为6万元，城镇职工基本医疗保险大病互助最高支付限额统一为20万元；城镇居民基本医疗保险最高支付限额按邵市劳社字〔2009〕68号文件执行。市人力资源和社会保障部门根据医疗保险基金运行情况适时进行调整。
　　（5）统一特殊病种门诊医疗标准和待遇。职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗标准和待遇按市政办函〔2010〕23号文件执行；各县市区待遇按其现行规定执行，城镇居民基本医疗保险按邵市劳社字〔2008〕69号文件执行。
　　（6）鼓励建立统一规范的公务员医疗补助制度。在参加职工基本医疗保险的基础上，鼓励各县市区机关事业单位对公务员实行医疗补助,有困难的地区报市人力资源和社会保障部门同意后可暂缓执行。
　　（7）统一生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，从生育保险基金中支付。支付范围和标准按照市政发〔2004〕26号文件执行。
　　（二） 统一基金管理
　　1．统一征缴方式。基本医疗和生育保险费统一直接向用人单位征缴。参保单位或个人不按时足额缴纳基本医疗保险费、大病互助费和生育保险费的，医疗保险经办机构从欠费之日起停止支付相应待遇。市级统筹后，参保扩面和基金征缴责任主体不变。市、县市区两级要继续扩大参保覆盖面，做到应保尽保、应收尽收。
　　2．统一预决算制度。基本医疗保险基金实行统一的预决算制度，按照“收支平衡、略有结余”的原则，制定年度基本医疗保险基金收支计划，年度出现亏损的，由当地政府负责解决。城镇基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
　　3．加快医疗保险基金支付方式改革。加强对全市定点医疗机构的业务监管，全面推行医保付费总额控制、积极探索推进按人头、按病种等付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。加强基金核算及内部监控，发挥医疗保险基金使用效益，保证医疗保险基金安全运行。
　　4．建立市级风险调剂金制度。从全市城镇基本医疗保险上年度统筹基金中提取总额2%建立市级风险调剂金，如各县市区在严格执行基金收支预算的情况下基金仍出现缺口的，由当地历年基金结余、地方财政补助解决，市级风险调剂金适当调剂。市级风险调剂金办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定。
　　5．加强基金管理和监督制度。建立健全有关监督管理制度，依法加强对城镇基本医疗和生育保险基金的监督管理。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对城镇基本医疗和生育保险基金征缴、使用、管理和运行等全程监督，确保城镇基本医疗和生育保险基金安全运行。
　　（三）统一业务流程
　　1． 城镇基本医疗和生育保险市级统筹实行市、县两级业务经办管理，各级医疗保险经办机构隶属关系不变。明确市、县两级经办机构的责任，建立分工协作的工作机制和参保地与就医地经办机构共同监督、相互制约、相互协调的就医和医疗费用管理模式。
　　2．市级经办机构负责制定全市统一的参保登记、基金征缴、就医管理、费用支付等经办业务流程、内控机制和管理制度、财务会计和统计制度，统一账、表、卡、册格式，并进一步加强业务指导和监督检查。
　　3．执行统一的定点医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式和违规处罚办法。
　　4．市、县市区财政局要加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制。
　　（四）统一信息系统
　　建立全市统一的城镇基本医疗和生育保险信息数据库和业务经办应用系统。建立全市统一的城镇基本医疗和生育保险信息系统和覆盖全市的城镇基本医疗和生育保险信息网络平台。各县市区医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店业务端口，全部接入市金保工程社保数据平台，在全市范围内就医购药实现实时传输即时结算，逐步实现“一卡通”。积极开展省内异地就医结算平台建设，尽快实现省内异地就医信息共享和费用即时结算目标。
　　（五）建立工作目标考核机制
　　市政府将城镇基本医疗和生育保险工作纳入对县市区政府工作目标责任制考核范围，对县市区城镇基本医疗和生育保险政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预决算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励，对工作不力和影响基金收支平衡的，进行责任追究。
　　三、实施时间
　　2013年3月底前，全市全面实行城镇基本医疗和生育保险市级统筹。
　　四、组织领导和工作要求
　　（一）加强领导，积极配合
　　开展基本医疗和生育保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要措施，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各县市区人民政府要充分认识推行城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作列入政府绩效考核目标，高度重视、精心组织、积极推进。各县市区人民政府要顾全大局，积极配合，做好市级统筹的衔接工作，确保县级统筹向市级统筹平稳过渡；要高度重视，落实责任，精心组织，采取有力措施，认真抓好各项政策的落实，做好扩面征缴工作；要进一步优化财政支出结构，积极拓展筹资渠道，加大对城镇基本医疗和生育保险的投入力度，确保基金安全运行。
　　（二）责任明确，通力协作
　　各有关部门要各司其职，通力协作，共同做好城镇基本医疗和生育保险市级统筹工作。市人力资源和社会保障局要做好城镇基本医疗和生育保险市级统筹的牵头协调工作，加强对各县市区的指导和督查；财政部门负责落实财政补助、信息系统建设经费，合理安排市级统筹经办工作经费，并加强对全市城镇基本医疗和生育保险基金的征收管理，确保城镇基本医疗和生育保险基金应收尽收；卫生部门和食品药品监督管理部门要加强对定点医疗机构和协议零售药店的监督管理，督导规范医疗药品经销机构的服务行为；审计部门要做好城镇基本医疗和生育保险基金的审计工作；物价部门要加强对城镇基本医疗药品和医疗服务价格的监管。对城镇基本医疗和生育保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题，各部门要及时研究解决，确保此项工作顺利推进。
　　（三）加强管理，提升服务
　　人力资源和社会保障部门、财政部门负责督促落实，强化对定点医疗机构和协议零售药店的监督检查，实现平稳过渡；城镇医保经办机构要确保基金安全、人员连续参保、费用及时结算和待遇正常发放，强化对定点医疗机构和协议零售药店的日常监督管理，规范城镇基本医疗和生育保险市级统筹业务经办流程，加强内控制度建设；各医疗机构要规范服务行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，不断提高管理服务水平，确保参保人员享受优质的医疗服务。